Лечебным учреждениям → Рекомендации

Оформление документации при гемотрансфузиях

Приказом Министерства здравоохранения РФ № 363 от 25.11.2002 г. утверждена инструкция по применению компонентов крови. Данный приказ имеется во всех лечебных учреждениях города и области и должен быть настольной книгой каждого врача.

Переливание компонентов крови наряду с лечебным эффектом несет риск осложнений (аллосенсибилизация, иммунологические реакции, риск вирусного и бактериального инфицирования и другие).

Любое переливание компонентов и препаратов крови надо расценивать как пересадку жидкой ткани, поэтому, чтобы избежать ошибок, значительно уменьшить риск осложнений, связанных с этим, – необходима профессиональная дисциплина.

Изучение историй болезни реципиентов, многолетний анализ состояния трансфузионной терапии в ЛУ города и области позволяет признать абсолютно необоснованными переливания эритросодержащих сред с целью восполнения ОЦК, стимуляции иммунитета, в лечении анемий, при которых уровень гемоглобина составляет 90 и даже 100 г/л.

Мы постоянно говорим о том, что, несмотря на тщательный отбор и обследование доноров, компоненты и препараты крови сохраняют опасность заражения больного рядом инфекционных заболеваний: вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, цитомегаловирусные инфекции, малярия и др.

Поэтому каждый врач должен тщательно подготовиться, т.е. правильно обосновать гемотрансфузию в истории болезни и оформить всю необходимую документацию. Ведь вопросы правовой защиты и страхования медработников еще не решены.

Нередко врач назначает гемотрансфузионную терапию без получения согласия больного и родственников на эту серьезную операцию – трансплантацию чужеродной ткани, без уведомления больного о возможных реакциях и осложнениях после гемотрансфузии, без учета акушерского и трансфузионного анамнеза и без обоснованных показаний к гемотрансфузии. А при возникновении посттрансфузионных осложнений (ПТО) все это может явиться причиной юридического конфликта.

Одним из важных документов, фигурирующих в деле об осложнении, является история болезни. Поэтому назначать переливания компонентов крови следует строго дифференцированно, по жизненным показаниям, при отсутствии альтернативных методов терапии.

В соответствии со статьей 32 Закона РФ «Об охране здоровья граждан» от 22/VII 1993года и приказом МЗ РФ №363 от 25.11.2009 года врач обязан получить информированное добровольное согласие пациента на любое медицинское вмешательство (инъекция, переливание, операция). Без согласия пациента никто не имеет права, даже с целью спасения жизни больного, на медицинское вмешательство.

Больного надо информировать о том, что при переливании компонентов крови его могут заразить ВИЧ, гепатитами, сифилисом и другими инфекционными заболеваниями.

Если больной без сознания, закон разрешает лечащему врачу собрать консилиум и решать вопрос о спасении жизни.

Письменным считается согласие, если в истории болезни имеются росписи врача и пациента, устное - если роспись только врача.

Таким образом в истории болезни должна быть расписка больного о согласии на гемотрансфузию, которая носит характер информированности о возможных реакциях и осложнениях (иммунологических и инфекционных).

В истории болезни каждое переливание должно быть обосновано с указанием объективного состояния больного, результатов лабораторных исследований: уровень гемоглобина, гематокрита, дефицит белка и т.п., подтверждающих необходимость гемотрансфузии Гемотрансфузия не должна быть опаснее для здоровья и жизни больного, чем заболевание, с которым он обратился.

Врач должен решить: не ухудшится ли состояние больного после переливания препаратов или компонентов крови – так ли необходимо данное переливание больному в данный момент; нельзя ли заменить другими лекарственными средствами.

Приказ № 363 от 25.11.2002 года «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови» требует обоснованного переливания компонентов крови.

Критическими уровнями показателей крови в настоящее время считают следующие:

  • гемоглобин – 65-70г/л,
  • гематокрит-25-28%,
  • объем кровопотери –30-40% ОЦК,
  • возникновение циркуляторных нарушений (PS > 120, AD низкое ),
  • бледность кожи, слизистых,
  • запустение вен, одышка, тахикардия.

Безусловно, в каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход к больному, с учетом его клинического состояния, возрастных особенностей и компенсаторных возможностей организма.

После гемотрансфузии в соответствии с приказом № 363 от 25.11.2002 года должна проводиться оценка эффективности переливания компонентов крови.

Критериями эффективности переливания эритроцитов являются:

  • клинические (уменьшение одышки, урежение числа сердечных сокращений, исчезновение бледности конъюктив, пополнение вен),
  • лабораторные (повышение уровня гемоглобина, увеличение числа циркулирующих эритроцитов).

Критерии эффективности переливания плазмы:

  • клинические (прекращение кровотечения),
  • лабораторные (нормализация АЧТВ, рост количества тромбоцитов и уровня фибриногена, нормализация времени свертывания).

Ответственность за правильное выполнение всех необходимых условий и требований к методике трансфузий крови и ее компонентов несет врач, осуществляющий переливание.

Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВО и резус. Визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду, проверяется герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивается качество гемотрансфузионной среды. Определять годность гемотрансфузионной среды необходимо при достаточном освещении непосредственно на месте хранения, не допуская взбалтывания. Критериями годности для переливания являются: прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для плазмы свежезамороженной - прозрачность при комнатной температуре. При возможном бактериальном загрязнении цвет плазмы будет тусклым, с серо - бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат.

Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.

Врач обязан записать в историю болезни:

  • паспортные данные с гемакона результаты визуального осмотра,
  • результаты всех проб, предусмотренных инструкцией.
  • результаты наблюдения за больным

Все вышеперечисленные данные вписываются в протокол переливания, который вклеивается в историю болезни.

При переливании кровезаменителей реакции и осложнения встречаются реже, но все же наблюдаются в клинической практике.

Любой кровезаменитель - это синтетический препарат и он чужероден для человеческого организма. Поэтому, при назначении их надо помнить, что трансфузия кровезаменителей – далеко не безразличная процедура, и, если ее проводить без должных оснований, она в лучшем случае будет бесполезной дополнительной нагрузкой, а в худшем – принесет вред больному.

В последние годы все шире используются растворы ГЭК в клинической практике, что свидетельствует об их высокой гемодинамической эффективности, способности к связыванию жидкости и ее удержанию в сосудистом русле (объемзамещающее действие), улучшению реологических свойств крови, восстановлению микроциркуляции, повышению доставки кислорода, усилению сердечного выброса, что позволяет широко применять препараты этой группы для профилактики и лечения гиповолемии и шока, развивающихся при травмах, ранениях, ожогах, сепсисе, хирургических операциях, а также для проведения терапевтической гемодилюции. Например, инфукол ,волювен, рефортан, гемохес, салгивин, HAES-steril. Появились кровезаменители, дублирующие важнейшую функцию эритроцитов – перенос кислорода от легких к тканям (перфторан, геленпол, соматоген, оксигент).

Врач при переливании кровезаменителей обязан записать в историю болезни:

  • показания к трансфузии данного кровезаменителя, его обоснованность
  • паспортные данные с флакона (наименование предприятия изготовителя, серия препарата, срок годности)
  • результаты всех проб, предусмотренных инструкцией по применению данного кровезаменителя, и учитывать больных группы риска (имеющих в анамнезе указания на непереносимость лекарственных средств, сывороток, вакцин, больных, страдающих заболевания почек, сердца (ИБС), легких (бронхиальная астма, хроническая пневмония)

При переливании препаратов декстранового ряда необходимо проводить кожную пробу.

Все переливания, как компонентов и препаратов крови, а также кровезаменителей должны быть зарегистрированы в журнале регистрации трансфузий Ф 009/у, листе регистрации трансфузий ф 005/у.

Лишь чёткое и строгое выполнение всех без исключения правил, исследований и проб, предусмотренных инструкциями по заготовке, хранению и переливанию крови, обеспечивает предотвращение гемотрансфузионных осложнений.

Возврат к списку